W naprotechnologicznym podejściu do niepłodności małżeńskiej szczegółowa diagnostyka ma ogromne znaczenie, ponieważ leczenie ukierunkowane jest na przyczyny problemu.
1. Wywiad lekarski z parą małżeńską
Szczegółowe pytania dotyczą zdrowia ginekologicznego pacjentki począwszy od przebiegu okresu dojrzewania. Lekarz pyta m.in. o regularność i długości cykli miesiączkowych, o czas trwania miesiączek, obfitość krwawień, obecność objawów zespoły napięcia przedmiesiączkowego, umiejętność rozpoznawania objawów płodności, stosowanie antykoncepcji w przeszłości, przebyte ciąże i poronienia, a także poprosi o wyniki dotychczas przeprowadzonych badań laboratoryjnych i obrazowych, jeśli były wcześniej wykonywane.
Wywiad zebrany z mężczyzną jest nie mniej ważny i dotyczy przebiegu okresu dojrzewania, przebytych oraz aktualnych problemów z dziedziny andrologii. Dlatego na pierwszą wizytę w gabinecie naprotechnologicznym warto zabrać dokumentację dotyczącą zarówno zdrowia prokreacyjnego, jak i diagnostyki oraz leczenia innych chorób. Badanie fizykalne pacjentów uwzględnia wagę i wzrost, pomiar ciśnienia tętniczego i inne aspekty badania lekarskiego pozwalające na ocenę ogólnego stanu zdrowia, adekwatne dla problemów zdrowotnych.
2. Obserwacje cyklu miesiączkowego
Ważna jest umiejętność obserwacji cyklu miesiączkowego. Obserwacje cyklu mają wartość diagnostyczną, ale i terapeutyczną. Naturalnych metod planowania poczęcia dziecka jest kilka, każda może być pomocna. Wśród nich jest metoda Creigtona, która polega na obserwacji śluzu szyjkowego. Nauczana indywidualnie przez instruktora cechuje się szczegółowymi zapisami co wpływa na dużą skuteczność w wyznaczaniu dni płodnych i niepłodnych w cyklu miesiączkowym. Karta obserwacji ma wartość diagnostyczną, ponieważ zaobserwowane nieprawidłowości, np. zbyt mało dni ze śluzem, nieprawidłowe krwawienia, skrócona lub wydłużona faza lutealna wskazują na konkretne zaburzenia i ukierunkowują dalszą diagnostykę.
Karta obserwacji jest również narzędziem w ręku lekarza w wyznaczaniu dni pobrań krwi do badań hormonalnych i wykonywaniu badań ultrasonograficznych oraz celowanym aplikowaniu leków wspomagających owulację i suplementacji hormonów w przypadku ich niedoborów. Zatem rzetelnie prowadzone obserwacje pod kierunkiem instruktora metody sprawiają, że małżonkowie biorą aktywny udział w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Już początkowe obserwacje 2-3 cykli miesiączkowych mają wartość diagnostyczną i pozwalają na wyciągniecie pierwszych wniosków przez lekarza.
Obserwacje prowadzone są stale do czasu zajścia w ciążę. Polecane są również do stosowania po ciąży, ponieważ pozwalają dostrzec powrót płodności w okresie karmienia piersią i służą małżonkom stale, w wyznaczaniu dni płodnych i niepłodnych. Dzięki samoobserwacjom kobieta zauważa zmiany w cyklu miesiączkowym zachodzące w różnych sytuacjach życiowych tj. stresu, podróży lub zmiany typowe dla okresu przedmenopauzalnego. Kobieta obserwująca śluz szyjkowy jako pierwsza może dostrzec nieprawidłowości wskazujące na choroby ginekologiczne np. nadżerkę szyjki macicy i wcześniej podejmuje leczenie.
3. Kierunki diagnostyki medycznej
Na zdrowie prokreacyjne ma wpływ wiele czynników i nie zawsze tylko jeden z nich jest sprawcą niepłodności pary małżeńskiej. W większości przypadków niepłodnych par problem jest wieloczynnikowy, dlatego istnieje konieczność wielokierunkowej diagnostyki. W postawieniu właściwych rozpoznań pomagają oznaczenia laboratoryjne, badania obrazowe i zabiegowe.
- Badania w kierunku chorób ogólnoustrojowych: miażdżycy, zaburzeń lipidowych, chorób endokrynologicznych, chorób nerek, wątroby i krwi, zaburzeń krzepnięcia oraz niedoborów witamin. Podstawowe badania laboratoryjne wykonywane są u kobiety i mężczyzny i wskazują na problemy ogólnoustrojowe. Standardowo zalecane są: morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu, kreatynina, jonogram, lipidogram, enzymy wątrobowe: ALT i AST, glukoza i insulina w teście OGTT, czynniki układu krzepnięcia. Pomocne są badania poziomu żelaza, ferrytyny, witaminy B12, witaminy D3 oraz homocysteiny. Dokonywana jest tez ocena hormonów tarczycowych TSH, fT3 i fT4, a także kortyzolu. Możliwe jest rozszerzenie diagnostyki w kierunku innych chorób na podstawie zebranego wywiadu i badania fizykalnego oraz dotychczas stwierdzonych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.
- Badania w kierunku zaburzeń hormonów płciowych. Oceny hormonów płciowych u kobiety należy dokonywać w określonych dniach cyklu miesiączkowego: – miedzy 3 a 5 dniem cyklu oceniane są : FSH – hormon folikulotropowy, LH- hormon lutropowy, 17-OH-progesteron, testosteron, androstendion, DHEA-S; – w określonych dniach cyklu miesiączkowego w oparciu o indywidualną kartę obserwacji oceniany jest estradiol i progesteron; przynajmniej w jednym cyklu miesiączkowym należy wykonać profil hormonów wskazujący na dynamikę ich wzrostu; – niezależnie od dni cyklu miesiączkowego: prolaktyna (także w teście z metoclopramidem), hormon AMH, białko SHBG.
W celu oceny męskich przyczyn niepłodności przeprowadza się badanie parametrów nasienia. Ocena hormonów płciowych u mężczyzny obejmuje: stężenie testosteronu, LH, FSH, prolaktyny, PSA i estradiolu. - Badania w kierunku czynników infekcyjnych. Biorąc pod uwagę czynniki infekcyjne zaburzające płodność mogą być zalecone: – badania bakteriologiczne: badanie bakteriologiczne nasienia oraz wymazy z dróg rodnych kobiety i wymazy z cewki moczowej/ spod napletka u mężczyzny w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych, zakażeń grzybiczych, pierwotniakowych i pasożytniczych. – badania immunologiczne (poziomu przeciwciał) w kierunku boreliozy, toksoplazmozy, CMV i genetyczne wykrywające DNA CMV i HPV.
- Badania w kierunku zaburzeń immunologicznych. Czasem na przeszkodzie w poczęciu dziecka stoją zaburzenia w układzie immunologicznym. Poszukując czynnika immunologicznego należy przeprowadzić badania w kierunku celiakii, chorób autoimmunologicznych tarczycy, obecności przeciwciał ANA, przeciwciał p/plemnikowych , przeciwciał przeciwko antygenom zgodności tkankowej, należy wykonać test na obecność przeciwciał limfocytotoksycznych i inne.
- Badania obrazowe i zabiegowe. Ważne miejsce w diagnostyce niepłodności małżeńskiej odgrywają badania obrazowe: badania ultrasonograficzne narządów rodnych (u mężczyzn pozwalają np. na wykrycie żylaków powrózka nasiennego, u kobiet umożliwiają m.in. ocenę dojrzewania pęcherzyka jajnikowego i owulacji), histerosalpingografia umożliwia ocenę drożności jajowodów, USG Doppler oraz flebografia w badaniu NMR lub TK pozwalają na wykrycie zespołu przekrwienia biernego miednicy i niewydolności żyły jajnikowej, NMR głowy – na ocenę przysadki mózgowej. Badanie laparoskopowe z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego pozwoli na zdiagnozowanie endometriozy. Ponadto badania takie jak: USG tarczycy, USG jamy brzusznej, rtg płuc, endoskopia, kolonoskopia, densytometria również mogą być zlecone w poradni naprotechnologicznej w celu diagnostyki chorób ogólnoustrojowych zaburzających płodność. Wymienione badania przeprowadzane są w zależności od indywidualnych wskazań medycznych.
Oprac. dr n. med. Małgorzata Wolny NFPMC